Granuloma dentale

Il granuloma dentale o apicale è un’infiammazione cronica non suppurativa dei tessuti che circondano la parte terminale della radice del dente, la cosiddetta apice della radice.

Quando un granuloma si è formato, può restare silente per anni. Si tratta perciò di un’infiammazione asintomatica e la sua presenza può essere accertata solo attraverso radiografie endorali periodiche dove si presenta come una semiluna grigiastra, cioè una radiotrasparenza, che circonda l’apice oppure il lato della radice del dente infiammata. Il granuloma ha l’aspetto di una piccola massa rotondeggiante, il tessuto di granulazione, di dimensioni che variano da quelle di una lenticchia a quelle di un pisello. A volte si presenta insieme ad una fistola gengivale, ossia un’area di 1-2 mm rossa con al centro una zona purulenta o sanguinante, posta sulla gengiva, all’altezza dell’apice del dente interessato. La fistola alterna periodi in cui e’ piu’ gonfia con periodi in cui e’ piatta e di dimensione ridotta.

Le cause del granuloma dentale sono da ricercare nell’infezione e successiva necrosi della polpa radicolare; infezione dovuta alla proliferazione di batteri nella parte terminale della radice, all’altezza del forame radicolare, il foro dove passano i nervi e i vasi sanguigni che nutrono il dente. I batteri producono delle tossine che si sviluppano nei tessuti circostanti procurando un’infiammazione di tipo antigene-anticorpo al culmine della quale si ha il riassorbimento osseo periapicale, ossia la radiotrasparenza, con la comparsa di tessuto infiammatorio.
Il granuloma dentale si forma dunque per impedire all’infezione di espandersi all’intero dente e a quelli circostanti, facendo da pellicola protettiva a difesa delle radici e delle gengive.

Bisogna specificare che il granuloma insorge all’interno di una radice dentale principalmente in due casi: nel caso in cui il nervo sia morto spontaneamente, in caso cioè di necrosi pulpare, durante il classico mal di denti che non recede con nulla, oppure nel caso in cui il dente sia stato in precedenza devitalizzato.

Nel primo caso, la decomposizione dei tessuti nervosi e vascolari trasforma l’interno della radice in un ottimo terreno di coltura per i batteri, i quali, insieme alle loro tossine, fuoriescono dall’apice. Nei casi di pazienti in buona salute, batteri e tossine vengono immediatamente bloccati dalle difese immunitarie dell’organismo limitandosi a dare origine ad una sofferenza apicale.

In questi casi la cura è la semplice devitalizzazione del dente.

Nel caso del dente già devitalizzato, una precedente cura canalare può essere la causa del manifestarsi del granuloma. Infatti, nonostante l’utilizzo delle metodiche adeguate, come l’isolamento con diga, il bagno di ipoclorito di sodio, gli ultrasuoni intraradicolari o il nichel-titanio si ha inevitabilmente, anche in tempi lunghi (dieci, venti o addirittura trent’anni), una buona probabilità di formazione di granulomi su denti devitalizzati. Questo per vari motivi come ad esempio radici con curve molto accentuate oppure un delta apicale particolarmente diramato; in questi casi non si potrà mai garantire che non compaia un granuloma.

In questo caso si aprono due possibilità di cura: estrarre il dente (operazione più diffusa negli Stati Uniti) oppurre ricorrere al ritrattamento (pratica più diffusa in Europa) rimuovendo cioè il vecchio materiale utilizzato per l’otturazione del dente, ripulire e risterilizzare la radice e procedere con una nuova otturazione. In quest’ultimo caso la rimozione del dente si rende necessaria solo in caso di recidiva.

Il ritrattamento non è sempre possibile, specie nei casi di denti con ricostruzioni complesse, come perni endocanalari metallici o in fibra, di denti protesizzati con corone o denti pilastro di ponti o protesi estese, fisse o combinate o infine di denti con canali non sondabili, per ostruzioni, sclerosi e calcificazioni. In tutti questi casi e’ possibile trattare il granuloma con un’apicectomia, con un’ alta percentuale di guarigione.

Quando l’infezione della stessa radice si ripete più volte, il rischio di recidiva aumenta; può essere necessaria la rimozione completa del dente.

Essendo il granuloma un’infezione cronica, gli antibiotici non sono di nessun aiuto, sebbene possano essere utili nel caso di pazienti con salute precaria dove il granuloma sia passato in una fase acuta, cioè all’origine di un ascesso dentale. In questo caso dall’apice del dente fuoriesce una carica batterica e di tossine particolarmente massiccia sia per quantità che per virulenza che, arrivata nei tessuti circostanti la radice e quindi irrorati dal sangue, può essere attaccata e distrutta dagli antibiotici. In questi casi possono manifestarsi anche dei sintomi come dolore intenso e gonfiore localizzato nella zona infetta, mentre più raramente si crea una fistola gengivale in corrispondenza della radice del dente interessato. Eccettuato questo caso, i farmaci sono del tutto inutili.

In ogni caso, una volta accertata la presenza di un granuloma si rende necessaria la sua rimozione. Questa necessità deriva dal fatto che se le difese immunitarie del paziente per un qualsiasi motivo si abbassano, in modo acuto o subacuto, i batteri che si trovano all’interno della radice possono circolare nei vasi sanguigni, raggiungendo ed aree decisamente più importanti dei denti come valvole cardiache, reni, fegato, polmoni e mettendo a repentaglio la salute del paziente.

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